חוק ביטוח סיעוד
הביטוח הלאומי רואה חשיבות רבה בהישארותו של הזקן בביתו, בחיק משפחתו ובתוך הקהילה. לפיכך נותן הביטוח הלאומי גמלת סיעוד למי שהגיע לגיל הפרישה והוא גר בבית, וזקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום (להתלבש, להתרחץ, לאכול, להתהלך בבית וכיו"ב), או שהוא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו.
הזכאי לגמלה יבחר שירותים המתאימים לו מתוך סל השירותים הקיים: טיפול בזקן בביתו, ביקור של הזקן במרכז יום, אספקת מוצרי ספיגה, אספקת משדר מצוקה ושירותי כביסה.
חשוב לדעת: שירותי הסיעוד ניתנים רק למי שזקוקים לסיוע של אדם אחר בביצוע פעולות היום יום, ולא למי שזקוקים לשירותי משק בית בלבד.
| סיעוד – תנאי זכאות |
חמישה תנאים קובעים את זכאות המבוטח לגמלת סיעוד, ואלה הם:
- הוא תושב/ת ישראל שהגיע לגיל הפרישה.
- הכנסותיו אינן עולות על הסכומים הבאים:
סכום ההכנסה מעודכן ל- 01.01.2014 סכום הגמלה יחיד עד 9,089 ש"ח גמלה מלאה יחיד מעל 9,089 ש"ח עד 13,634 ש"ח גמלה מופחתת בשיעור של 50% זוג עד 13,634 ש"ח גמלה מלאה זוג מעל 13,634 ש"ח עד20,451 ש"ח גמלה מופחתת בשיעור של 50% לתשומת הלב,
קצבה חודשית בשל רדיפות הנאצים, לא תילקח בחשבון כהכנסה. -
הוא אינו מקבל קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים (לנכה שנפגע בעבודה או לנכה כללי) מן המוסד לביטוח לאומי, ואינו מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה (המקבל גמלה כזאת יבחר בינה ובין גמלת הסיעוד שעל פי חוק ביטוח סיעוד).
-
הוא נמצא זקוק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום (להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, להתהלך בבית וכדומה), או הוא נמצא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו
-
הוא גר בביתו, לא במוסד.
מי שנמצא במוסד סיעודי או בבית אבות (מוסדות החייבים ברישוי של משרד הבריאות או משרד הרווחה) לא יהיה זכאי לגמלה. ואולם מי שמאושפז בבית חולים כללי, יהיה זכאי לגמלה במהלך 14 הימים הראשונים לאשפוז.רשימת בתי החולים הכלליים
לאחר שתתקבל התביעה לגמלת סיעוד בסניף המוסד לביטוח לאומי, ויימצא שהמבוטח עונה על התנאים המפורטים למעלה, יבדוק איש מקצוע (אחות או פיזיוטרפיסט) את המבוטח בביתו, כדי לקבוע את מידת תלותו בעזרת הזולת, או את מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.
על פי תוצאות הבדיקה של האח/ות יחליט המוסד לביטוח לאומי אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד, ויקבע את שיעור גמלת הסיעוד שהוא זכאי לה ואת תקופת הזכאות.
במקרים שההגבלה בתפקוד היא זמנית, תינתן גמלת סיעוד לתקופה זמנית.
אם המבוטח אינו עונה על חמשת התנאים המפורטים למעלה, יודיע לו המוסד לביטוח לאומי בכתב, שתביעתו לגמלת סיעוד נדחתה, והוא יהיה רשאי לערער על ההחלטה הזאת.
| סיעוד – אופן הגשת התביעה |
את טופס התביעה לגמלת סיעוד יש להגיש בסניף המוסד לביטוח לאומי במקום המגורים. אפשר להגיש את התביעה גם בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף.
את התביעה יכול להגיש גם אדם אחר המייצג את המבוטח (בן משפחה, אפוטרופוס, עובד הסוציאלי או אחות). בטופס התביעה יש לקבל חוות דעת מן הרופא המטפל, ולצרף אליו אישורים על הכנסות.
סרטון הדרכה למילוי טופס התביעה
לאחר הגשת התביעה לקבלת גמלת סיעוד יבדוק פקיד התביעות, אם אתה עומד בתנאי הזכאות הראשוניים. אם אכן אתה עומד בתנאים אלה, יתאם איתך מעריך מטעם הביטוח הלאומי ביקור בביתך, כדי לבדוק את יכולת התפקוד שלך.
כתובות ומספרי פקס של מחלקות הסיעוד בסניפי המוסד לביטוח לאומי
| סניף | כתובת | מס' פקס | הערות |
| אשדוד | רח' הבנים 14 | 8686723 -08 | |
| אשקלון | רח' הנשיא 101 | 6711173 -08 | |
| באר שבע | שד' שזר 31, בניין פריזמה | 08-6295385 | למשלוח מכתבים –רח' וולפסון 6 ת"ד674 |
| בני ברק | רח' אהרונוביץ 12 | 03-6152980 | |
| חדרה | רח' הלל יפה 7א' | 04-6328084 | |
| חולון | רח' פנחס לבון 26 | 03-5022483 | |
| חיפה | שד' פל"ים 8 | 04-8134959 | |
| טבריה | רח' הופיין 1 | 04-6721848 | |
| יפו | רח' התקומה 30 | 03-512717603-512717903-5127155 | |
| ירושלים | רח' שמעון בן שטח 4 | 02-6755592 | |
| כפר סבא | רח' ויצמן 39 | 09-7478216 | |
| כרמיאל | רח' נשיאי ישראל 11 | 04-9907849 | |
| נהריה | רח' ויצמן 62 | 04-9528123 | |
| נצרת | רח' המחצבות 3 אזור תעשיה נצרת | 04-6027420 | |
| נתניה | רח' הרצל 68 | 09-8602759 | |
| עפולה | רח' מנחם 1 | 04-6529227 | |
| פתח תקווה | רח' רוטשילד 72 | 03-9114857 | |
| קריות | רחי אחי אילת 50 קריית חיים | 04-846761604-8467551 | |
| ראשל"צ | רח' ישראל גלילי 7 | 03-9426781 | |
| רחובות | רח' רמז 64 | 08-9345955 | |
| רמלה | רח' דני מס 11 | 08-9777471 | |
| רמת גן | רח' החשמונאים 15 | 6751901- 03 | |
| תל אביב | רח' יצחק שדה 17 | 6250129 – 03 |
בדיקת יכולת התפקוד
גמלת הסיעוד ניתנת לקשיש שמוגבל בתפקודו היומיומי, והוא תלוי בעזרת אדם אחר במידה רבה ברוב פעולות היום יום, שהן: להתהלך בבית, להתלבש, לאכול, להתרחץ ולטפל בהפרשות; או שיש לו צורך בהשגחה של אדם אחר, כדי למנוע סכנה לעצמו ולסובבים אותו.
כדי לקבוע את מידת התלות של הקשיש באדם אחר בביצוע פעולות היום יום הבסיסיות, יבקר מעריך מטעם הביטוח הלאומי בבית הקשיש ויבדוק את יכולת התפקוד שלו. המעריך יתאם את הביקור עם הקשיש או עם איש הקשר שלו.
|
הבהרה בנושא בדיקת התפקוד
כדי להעריך את תפקודו של מי שתובע גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, ואת מידת תלותו בעזרת הזולת, שולח הביטוח הלאומי לבית התובע אנשי מקצוע, אחות או פיזיוטרפיסט, שבודקים אותו בביתו. במקרים הבאים בלבד לא יבצע הביטוח הלאומי את בדיקת התפקוד בבית התובע:
בתחילת הביקור יסביר המעריך לך ולאדם שביקש להיות נוכח בזמן הביקור, על תהליך הבדיקה. המעריך יענה על שאלותיכם, וירשום את עיקרי הדברים שישמע ממך ומבני משפחתך. שיתוף הפעולה שלך יאפשר לבצע את ההערכה בצורה הטובה ביותר. עם זאת, זכותך לבקש להפסיק את הביקור בכל שלב. זכותו של כל מי שמגיש תביעה לגמלת סיעוד להגיש ערר על החלטת פקיד התביעות בעניין מידת התלות שנקבעה לו בפעולות היום יום והצורך בהשגחה
|
מדוע הביטוח הלאומי אינו מסתפק במידע מטעם רופא, כדי לתת גמלת סיעוד, ושולח מעריך לביקור, כדי לעשות בדיקת תפקוד?
על פי החוק גמלת סיעוד ניתנת למי שנמצא תלוי בעזרת הזולת במידה רבה ברוב פעולות היום יום שהן: להתהלך בתוך הבית, להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות; או שהוא זקוק להשגחה של אדם אחר למניעת סכנה.
לכן כשרופא כותב מידע רפואי, הוא מדווח על אבחנות ותרופות, ואינו עושה בדיקת תפקוד, כפי שעושה הביטוח הלאומי.
על פי החוק בני 90 ומעלה בלבד יכולים לבחור להיבדק לצורך הערכת התפקוד על ידי רופא מומחה בגריאטריה במסגרת עבודתו במוסד ציבורי, ואינם צריכים להיבדק על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי.
| סיעוד – שירותים הניתנים לזכאי לגמלת סיעוד |
על פי חוק ביטוח סיעוד, זכאי לגמלת סיעוד יקבל שירותים שיסייעו לו בביצוע פעולות היום-יום ובניהול משק הבית, ויקלו על משפחתו את הטיפול בו ואת ההשגחה עליו – והכול לפי מסגרת הזכאות.
השירותים האפשריים לזכאי לגמלת סיעוד, כל זמן שיש במקום מגוריו השירותים האלה ואפשר לספק לו אותם:
- עזרה של מטפל/ ת בבית המבוטח.
- טיפול במרכז יום לקשישים.
- אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים.
- משדר מצוקה.
- שירותי מכבסה.
השירותים יינתנו על פי החלטה של ועדה מקומית מקצועית לענייני סיעוד.
לא יינתנו שירותים שנועדו לסייע בטיפול הרפואי במבוטח, או שירותים שנועדו לשנות את תנאי מגוריו, או עזרה בקניית ציוד לבית, או עזרים אישיים וכדומה.
ועדה מקומית (עובד סוציאלי, אחות ועובד המוסד לביטוח לאומי) היא שתקבע אילו שירותים יינתנו לזכאי לגמלת סיעוד ומי ייתן לו אותם, והכול על פי שיעור הגמלה שקבע המוסד לביטוח לאומי, ועל פי חוות דעתם של העובדים המקצועיים המטפלים במבוטח (העובד הסוציאלי והאחות).
כדי לבדוק מה הם שירותי הסיעוד המתאימים למבוטח ולבני משפחתו, ומי יטפל בו, יבקרו בבית המבוטח עובד סוציאלי מטעם שירותי הרווחה במקום או אחות קופת חולים.
את שירותי הסיעוד יספקו חברות וארגונים שהוכרו כנותני שירותים.
| תביעת סיעוד – שיעורי הגמלה |
הזכאי לגמלה, בוחר את סוג השירותים הרצויים לו, אחד או יותר, מתוך סל השירותים הקיים.
השיעורים שבהם ניתנים כל סוגי השירותים האלה נקבעו ב- 3 רמות, לפי מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת או ההשגחה שהוא זקוק לה (ראה פירוט בהמשך).
בפרק זה שיעורי הגמלה מתייחסים רק ל-2 סוגי שירותים מתוך סל השירותים: שעות טיפול שבועיות בבית וימי ביקור במרכז יום. השיעורים של השירותים שלא פורטו כאן, יימסרו לכם על-ידי העובד הסוציאלי, שיבקר בביתכם וייעץ לכם בבחירת סל השירותים המתאים לכם.
להלן פירוט 3 הרמות שנקבעו בשיעורי הגמלה, בהתאם למידת התלות בעזרת הזולת:
- רמה 1 – מי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב פעולות היוםיום, וכן מי שזקוק להשגחה
זכאי לגמלת סיעוד בשווי 9.75 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית, או בשווי של 5 שעות, למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות.למי שבוחר לבקר במרכז יום:
- יום ביקור שווה בערכו ל-2 שעות טיפול בבית.
- מספר הימים המרבי לביקור במרכז יום – 4.5 ימים בשבוע (למי שגמלתו מופחתת עקב הכנסות – 2 ימים בשבוע).רמה 2 – מי שתלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה
זכאי לגמלת סיעוד בשווי 16 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית, או בשווי של 8 שעות, למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות.למי שבוחר לבקר במרכז יום:
– יום ביקור שווה בערכו ל-2.75 שעות טיפול בבית.
– מספר הימים המרבי שאפשר לבקר במרכז יום – 5.5 ימים בשבוע, (למי שגמלתו מופחתת עקב הכנסות – 2 ימים בשבוע).רמה 3 – מי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היום יום בכל שעות היממה, וכן מי שזקוק להשגחה מתמדת
זכאי לגמלת סיעוד בשווי 18 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית, או בשווי של 9 שעות, למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות.למי שבוחר לבקר במרכז יום:
– יום ביקור שווה בערכו ל-2.75 שעות טיפול בבית.
– מספר הימים המרבי שאפשר לבקר במרכז יום – 6 ימים בשבוע (למי שגמלתו מופחתת עקב הכנסות – 3 ימים בשבוע).
אפשרות לקבלת תוספת של שעות טיפול אישי בבית
מי שזכאי לגמלת סיעוד, בין אם הוא מקבל שעות טיפול בבית או שעות ביקור במרכז יום, או כל שירות אחר מתוך סל השירותים, יוכל לקבל תוספת של שעות טיפול אישי בבית, אם הוא עונה על כל התנאים האלה:
1. הוא תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה
או הוא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היום יום בכל שעות היממה, או זקוק להשגחה מתמדת.
2. הוא מעסיק מטפל ישראלי.
3. אין בידו היתר להעסקת עובד זר, והוא אינו מעסיק עובד זר
או יש בידו היתר להעסקת עובד זר שהוקפא.
מי שיש בידו היתר תקף להעסקת עובד זר, אך אינו מעסיק עובד זר בפועל, והוא מעוניין לקבל את תוספת השעות – יפנה למשרד הפנים, רשות האוכלוסין וההגירה בבקשה להקפאת היתר להעסיק עובד זר בענף סיעוד.
לבירורים במשרד הפנים, רשות האוכלוסין וההגירה, ענף הסיעוד.
מי שעונה על כל התנאים האלה, ואינו מקבל את תוספת השעות, יפנה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריו לבירור העניין.
שיעורי התוספת
- מי שזכאי ל-16 שעות שבועיות (על-פי רמה 2, המפורטת למעלה) – יקבל תוספת של 3 שעות שבועיות.
- מי שזכאי ל- 8 שעות שבועיות (על פי רמה 2, המפורטת למעלה) – יקבל תוספת של 1.5 שעות שבועיות.
- מי שזכאי ל-18 שעות שבועיות (על פי רמה 3, המפורטת למעלה) – יקבל תוספת של 4 שעות שבועיות.
- מי שזכאי ל- 9 שעות שבועיות (על פי רמה 3, המפורטת למעלה) – יקבל תוספת של 2 שעות שבועיות.
אם החמיר מצבו של המבוטח, הוא ומשפחתו רשאים לפנות אל המוסד לביטוח לאומי ולבקש בדיקה מחודשת.
| מעסיק – מקבל גמלת סיעוד המעסיק מטפל עובד זר באמצעות חברת סיעוד |
החל בחודש ינואר 2014 מקבלי גמלת סיעוד המעסיקים מטפל עובד זר באמצעות חברת כוח אדם לשירותי סיעוד,ומשלמים לו שכר, נוסף על השכר שמקבל המטפל מחברת הסיעוד, בסכום שאינו עולה על 3,000 ₪ לחודש, יהיו פטורים מלשלם דמי ביטוח לאומי על שכרו של המטפל.
כדי לקבל את הפטור מתשלום דמי הביטוח, על מקבל הגמלה לפתוח תיק מעסיק בביטוח הלאומי (גם אם בפועל אינו משלם דמי ביטוח), וכן עליו לשלם את שכר המטפל בהעברה בנקאית לחשבונו או בהמחאה לפקודת המטפל.
הדרך המהירה והיעילה להירשם כמעסיק היא למלא טופס פתיחת תיק להעסקת עובדים במשק בית באתר התשלומים, ולשלוח אותו באופן מקוון.
דרך אחרת היא למלא טופס הודעה על העסקת עובד משק בית ולהעבירו לסניף הקרוב למקום מגוריו של המעסיק.
לתשומת הלב,
במקרים שהמטפל יגיש בקשה לקבל קצבה מהביטוח הלאומי (פגיעה בעבודה, דמי לידה), יבקש הביטוח הלאומי ממקבל הגמלה ומהמטפל מסמכים המעידים על תשלום השכר, כגון תדפיס חשבון הבנק שבו בוצעו הפקדות השכר בהמחאות או בהעברה בנקאית.
- הודעה למבקשי גמלת סיעוד מגיל 80 – 90 המשתייכים לסניפים: טבריה, פתח תקווה, ירושלים, נהריה, רמת גן ובאר שבע.ב-31.7.2014 הסתיים תוקפו של ניסוי שנעשה על פי תיקון בחוק, ולפיו מבקשי גמלת סיעוד בגילאי 80 – 90 המשתייכים לסניפים: טבריה, פתח תקווה, ירושלים, נהריה, רמת גן ובאר שבע, יכלו לבחור באפשרות של בדיקה בביתם על ידי רופא מומחה בגריאטריה, במקום בדיקה על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי.עם סיום תוקפו של הניסוי, תיבדק מידת התלות של מבקשי גמלת סיעוד בגילאי 80 – 90 השייכים לסניפים האלה על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי (אחות, פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק), כפי שהדבר נעשה בסניפי הביטוח הלאומי האחרים.
- מבקשי גמלת סיעוד מגיל 90 ומעלהמבקשי גמלת סיעוד שמלאו להם 90 שנים יכולים להיבדק אצל רופא מומחה בגריאטריה במוסד הרפואי הציבורי שבו הוא עובד (בקופת חולים, בבית חולים), כדי שיקבע את מידת תלותם בעזרת אדם אחר. לחילופין הם יכולים להיבדק בביתם על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי (אחות, פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק), כפי שהיה עד כה.
טופס תביעה לגמלת סיעוד
על פי תיקון בחוק הביטוח הלאומי, מעתה קצבת נכי רדיפות הנאצים המשולמת על ידי משרד האוצר, לא תילקח בחשבון כהכנסה לצורך קביעת הזכאות לגמלת סיעוד ולצורך חישוב סכום גמלת הסיעוד.
מי שמקבלים גמלת סיעוד מופחתת בשל קבלת קצבה חודשית לנכי רדיפות הנאצים – הביטוח הלאומי יחשב מחדש את הזכאות לגמלה בהתאם לתיקון בחוק ועל פי המידע הקיים אצלו, הודעה על שיעור הגמלה החדש תישלח למבוטחים .
אין צורך לפנות לביטוח הלאומי בעניין זה.
מי שהביטוח הלאומי דחה את תביעתם לגמלת סיעוד בשל הכנסותיהם , והם מקבלים קצבה חודשית לנכי רדיפות הנאצים – עשויים להיות זכאים עתה לגמלת סיעוד, ובלבד שהם תלויים בעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היום-יום (הלבשה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות בבית) ועונים על שאר התנאים הקבועים בחוק.
כדי לקבל את גמלת הסיעוד, אתם מתבקשים להגיש שוב תביעה לביטוח הלאומי, בצירוף אישורים מעודכנים על סוג ההכנסות וגובה ההכנסות.
ערעור על החלטות המוסד לביטוח לאומי
|
בתי הדין האזוריים לעבודה
בית הדין הארצי, ירושלים
על החלטה של בית הדין האזורי אפשר לערער לפני בית הדין הארצי, ירושלים:כתובת:רח' קרן היסוד 20
טלפון: 6497777 (02) סיוע משפטי
אם החלטת לערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי לפני בית דין לעבודה כאמור, אתה רשאי לבקש סיוע משפטי חינם מהלשכות לסיוע משפטי שעל יד משרד המשפטים באזור מגוריך. הסיוע המשפטי כולל:
כדי לקבל את הסיוע המשפטי, עליך למלא טופס בקשה לסיוע משפטי על פי חוק הסיוע המשפטי, שאפשר להורידו מאתר משרד המשפטים. את הטופס עליך להגיש ללשכת הסיוע המשפטי שבאזור מגוריך. בלשכת הסיוע המשפטי יבדקו את בקשתך, ויחליטו על מתן הסיוע והיקפו. הלשכות לסיוע משפטי
זמני קבלת קהל בלשכות: ביום ג' בין השעות 15:00 – 17:00 |